Это перевод неотредактированной рукописи, которая была принята к публикации. По многочисленным просьбам, в качестве услуги для своих клиентов журнал предоставил эту раннюю версию рукописи. Рукопись пройдет этапы технического редактирования, верстки, и рассмотрения полученных доказательств, прежде чем он будет опубликован в окончательном варианте. Обратите внимание, что во время производственного процесса могут быть обнаружены ошибки, которые могли бы влияет на содержание.

АВТОРЫ: G Giusti, S Proietti, L Pasin, G.M. Casiraghi, G Gadda, M Rosso, E Kinzikeva, S Doizi, F Gaboardi, O Traxer

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: двусторонние камни в почках, одновременные процедуры, чрескожная нефролитотомия, уретероскопия гибким эндоскопом

Описать впервые одновременно проведенные чрескожную нефролитотомию и уретероскопию гибким эндоскопом, которые осуществлены работающими в тандеме двумя хирургами у пациента с двухсторонней почечнокаменной болезнью, при среднем размере камней. Пошагово описать хирургическую технику.

У мужчины 46 лет, страдающего гиперпаратиреозом, было диагностировано наличие в обеих почках камней среднего размера. Почечнокаменная болезнь протекала бессимптомна. КТ брюшной полости без контраста показала наличе в левой почке одного конкремента с максимальным диаметром до 16 мм, в правой - двух конкрементов, один из которых находился в почечной лоханке, а второй в нижней чашечке, размеры которых были 21 и 19 мм в диаметре соответственно. Пациенту одновременно были проведены чрескожная нефролитотомия с правой стороны и уретероскопия гибким эндоскопом с левой стороны.

Общее время операции – 80 минут. У пациента не наблюдалось ни интраоперационных, ни постоперационных осложнений. Уровень креатинина в раннем послеоперационном периоде (через 1 сутки) был стабильным и составил 0,7 мг/дл. Пациент был выписан через 48 часов. Мочеточниковые стенты были удалены через семь дней после процедуры. Проведенная через 2 недели КТ ОБП без контраста продемонстровала отсутствие конкрементов и полноценность функций почек.

Одновременное двустороннее проведение эндоскопической манипуляции является безопасной методикой и может быть предложено как метод хирургического лечения при почечнокаменной болезни, в случае наличия в обеих почках конкрементов средних размеров. Такие манипуляции могут проводить высококвалифицированные хирурги в специализированных отделениях.

болезнь является эндемическим заболеванием. В западных странах процент заболеваемости достигает 12% у мужчин и 6% у женщин [1,2]. Кроме того, частота данной патологии растет, соответсвенно, растет и частота встречаемости двухстороннего поражения, которое составляет около 15% из всех случаев [3]. В результате, пациенты с двусторонним уролитиазом встречаются все чаще и составляют достаточно большую группу населения, которой требуется помощь эндоскопических хирургов. Кроме того, лечение больных с двусторонней мочекаменной болезнью остается спорным вопросом. В настоящее время, одновременные двухсторонние операции не являются популярными среди урологов, так как могут повлечь ухудшение функций обеих почек одновременно. Однако, несколько недавно проведенных исследований, как в отношении чрескожной нефролитотомии, так и в отношении уретроскопии гибким эноскопом, сообщили о целесообразности и безопасности одномоментного проведения данных манипуляций с обеих сторон, так как это позволяет сократить общее время оперативного вмешательства, снизить воздействие общей анастезии, сократить период госпитализации и выздоровления. Соотвественно, данная методика является более экономечески эффективной, и, в тоже время, частота осложнений сходна с поэтапным проведением процедур [4-9].

Более того, одновременное вмешательство, проведенное на обеих почках, может быть привлекательным в отдельных случаях, с целью сокращения времени лечения. На сегодняшний день только две статьи экспертного центра описывают положительные результаты операций, которые проводились на нескольких небольших группах пациентов (по 4 пациента) с двусторонним поражением почек [10-11].

Целью данного исследования является доклад о первом опыте одновременного двустороннего вмешательства, а именно чрескожная нефролитотомия с одной стороны и уретероскопия гибким эндоскопом с другой, у пациента с наличием камней среднего размера в обеих почках, с пошаговым описанием хирургической техники.

46-летнему мужчине (ИМТ 23, Американское общество анестезиологов класс I), в ходе обычных лабораторных исследований, был поставлен диагноз гиперкальциемия. После диагностических исследований выявили гиперпаратиреоз вследствие аденомы околощитовидной железы, которая требует хирургического лечения. Как следствие этого заболевания, УЗИ брюшной полости показало наличие бессимптомных двусторонних почечных камней среднего размера.

КТ ОБП без контраста показала наличие в левой почке одного камня с максимальным диаметром 16 мм и объемом 1175 мл (в среднем 950), в правой - двух камней, расположенных в области лоханки и в нижней части чашечки, 21 и 19 мм в максимальном диаметре и объемом 2580 и 1440 мл соответственно (среднее значение 1050).

Пациент изъявил желание, чтобы операцию с обеих сторон провели одномоментно. Следовательно, учитывая общее количество камней, и тот факт, что конфигурация конкрементов не была особенно разветвленной, для ограничения общего операционного времени и времени анастезии, было решено произвести одномоментно чрескожную нефролитотомию с правой стороны, которая будет выполняться одним хирургом, и уретероскопию гипким эндоскопом с левой стороны, которая будет выполняться вторым хирургом. Пациент дал письменное информированное согласие.

Перед операцией пациент получал внутривенно цефалоспорины второго поколения. Процедура проводилась под общей ингаляционной анастезий, для которой использовали пропофол 3 мг/кг и фентанил 2 мкг/кг. Анастезия поддерживалась минимальной альвеолярной концентрацией дезфлорана (1,0), нервно-мышечные блокаторы не использовались.

Пациент был помещен в положение лежа на спине, в соответствии с личной модификацией классической позиции Valdivia [5]: больной был помещен правым боком на край стола, на небольшом валике желеобразной консистенции. Валик располагался вдоль всего фланга и обеспечивал небольшое вращение под углом 15-20 градусов. Ипсилатеральная рука была надлежащим образом защищена и осталась лежать над грудной клеткой, предотвращая любое раздражение плечевого сплетения; ноги оставались открытыми и прямыми в соответствии с позицией по Galdakao [12]. Нижний край 12-го ребра, гребня подвздошной кости и задней подмышечной линии были отмечены на коже пациента.

Процедура была начата с хирургической уретероскопии: через жесткий цистоскоп, в лоханку правой почки ввели гидрофильный нитиноловый проволочный проводник для установки ретроградного оклюзионного баллонного катетера в мочеточнике. После ретроградной пиелографии, он был раздут на уровне лоханочно-мочеточникового соединения для облегчения чрескожного доступа и предотвращения миграции фрагментов камней в мочеточник во время чрескожной нефролитомии. После этого, оба хирурга работали одновременно, используя рентгеноскопическую С-дугу, когда это было необходимо. Пункцияпроводиласьподконтролемрентгеноскопии. Как только доступ был получен, гидрофильный проводник был вставлен в систему. Впоследствии, была произведена баллонная дилатация и установлен рабочий футляр 24 Fr Amplatz (NephroMax 24 Ft; Boston Scientific, Natick, MA). Комбинированная ультразвуковая и пневматическая литотрипсия (швейцарский литотриптор Master, EMS, Берн, Швейцария) была проведена через жесткий нефроскоп 22F (Karl Storz, Tuttlingen, Германия). Затем фрагменты камней удалили с помощью одноразового круглого наконечника Grasper (N-Perc; Cook Medical, Bloomington, IL). Для подтверждения отхождения камней в конце операции была проведена нефроскопия гибким эндоскопом. Отсутсвие камней также было подтверждено рентгеноскопически.

Одновременно была выполнена уретероскопия гибким эндоскопом с левой стороны. Через цистоскоп в почечную лоханку был введен гидрофильный нитиноловый проволочный проводник. Размеры отверстия не позволили установить в мочеточник футляр. (10/12 Fr, Retrace, Coloplast, Porges Division, France). В результате процедура была выполнена без футляра сверхтонким уретероскопом с жестким стержнем (URF-P6, Olympus Europe, Germany) со всеми ограничениями.

После получения доступа в почечную лоханку, камень был визуализирован, на него воздействовали лазерными лучами 200μ, после чего был получен эффект распыления (0,4 Дж, 15 Гц). Отсутсвие комней также было подтверждено рентгеноскопией. В конце обеих процедур, двусторонние стенты JJ вместе с мочевым катетером были оставлены на ночь.

Общее время операции – 80 минут. У пациента не наблюдалось ни интраоперационных, ни постоперационных осложнений. Уровень креатинина в раннем послеоперационном периоде (через 1 сутки) был стабильным и составил 0,7 мг/дл. Пациент был выписан через 48 часов. Мочеточниковые стенты были удалены через семь дней после процедуры. Проведенная через 2 недели КТ ОБП без контраста продемонстровало отсутствие конкрементов и полноценность функций почек.

Анализ конкрементов показал сочетание дигидрата оксалата кальция и фосфата кальция.

Двусторонняя мочекаменная болезнь и ее хирургическое лечение в один этап действительно представляет сложность для эндоурологов. Традиционно, серьезной проблемой является возможное повреждение обеих почек и потенциальная послеоперационная острая почечная недостаточность, а также предполагаемая высокая частота осложнений, что и склоняет хирургов к поэтапной методике лечения. Стоит отметить, что этот момент описывался в старых исследованиях, где высокий процент осложнений объясняется значительным диаметром уретероскопов первого поколения (10,5-11) [13-14].

Однако, несколько недавних исследований показали, что при правильном выборе пациента и аккуратном выполнения процедуры, двусторонние эндоурологические процедуры, проводимые в один сеанс, включая чрескожную нефролитотомию и уретероскопию гибким эндоскопом, эффективны и безопасны, а острая почечная недостаточность, как осложнение, не характерна [4-9].

На самом деле, Williams с соавт. при обсуждении одномоментной билатеральной чрескожной нефролитотомии, сообщили о более высоких показателях извлечения конкрементов, более низкихпоказателях осложнений, в том числе и тех, которые требуют переливание крови, а также коротких сроках пребывания в стационаре, что говорит в пользу одномоментного выполнения эндоскопических операций [4].

Кроме того, одномоментное выполнение билатеральной уретероскопии считается более безопасной процедурой; Peng и его коллеги продемонстрировали в своем докладе статистически значимые различия уроня сывороточного креатинина и общей частоты осложнений при одномоментной билатеральной уретероскопии в сравнении с односторонней [8].

Таким образом, возникновение острой почечной недостаточности вследствие лечения обеих почек в течение одной операции, хотя теоретически возможно, но является очень редким осложнением.

На самом деле, на сегодняшний день в литературе описан только один случай ОПН после билатерльной уретероскопии [15]. Тем не менее, следует отметить, что у этого пациента был конкремент с острыми углами, также после процедуры в мочеточники не были установлены стенты.

Обструкции мочеточника является частым осложнением после уретроскопии. Они могут быть вызваны фрагментами камней, сгустками, спазмом мочеточника или отеком слизистой [16]. Таким образом, в случае проведения одномоментных билатеральных эндоскопических манипуляций, необходимо размещение мочеточниковых стентов с целью профилактики послеоперационной обструктивной ОПН и свзянных с ней осложнений [6].

На сегодняшний день было зарегистрировано только четыре случая одновременной уретероскопии, которые показали хорошие результаты с точки зрения эффективности и безопасности [11].

Мэйсон и его коллеги [7] описали серию из 26 одноэтапных, хотя и не одномоментных, эндоскопических чрескожных нефролитотомий, которые были выполнены сразу после контрлатеральной уретероскопии. Результаты и осложнения после данной процедуры были сопоставимы с полученными при одностороннем вмешательстве. Однако положительным моментом является отсутствие необходимости проведения повторной операции.

Одновременные манипуляции требуют значительных изменений и перестановки в операционной для того, чтобы оба хирурга могли работать одновременно. Во-первых, должны быть доступны две эндоскопические стойки. Во-вторых, в операционной должны быть пневматический и/или ультразвуковой генератор и гольмиевый лазер. Данное оборудование, как правило, легко разрушает конкременты. Однако выполнение одновременных двусторонних уретероскопий является более сложным, поскольку установить два гольмиевых лазера значительно сложнее. Наконец, рентгеноскопическую С-дугу хирурги, при необходимости, могут использовать поочередно.

При наличии показаний, преимущества одновременного билатерального хирургического вмешательства значительны. Первый момент – сокращение времени анастезии. Несколько исследований показали, что продолжительность операции и анестезии, вероятно, один из самых важных прогностических критериев послеоперационных легочных осложнений [17, 18]. Респираторные осложнения являются тяжелыми состояними и строго связаны с увеличением заболеваемости после внесердечных хирургических вмешательств [19]. На самом деле количество послеоперационных легочных осложнений достаточно велико и сопоставимо с количеством сердечно-сосудистых осложнений у пациентов, перенесших внесердечные хирургические вмешательства. Данная патология в значительной степени способствует увеличению срока послеоперационного пребывания в стационаре, а также дополнительным затратам [20].

Кроме того, следует отметить, что в этом случае операция была проведена под общей анестезией, с использованием ларингеальной маски вместо эндотрахеальной интубации. Этот факт является очень важным и должнен поощряться среди анестезиологов и урологов. На самом деле, было доказано, что при использовании ларингеальной маски частота развития ларингоспазма, послеоперационной охриплости и кашля статистически меньше, чем при использовании эндотрахеальной трубки[21]. Кроме того, использование ларингеальной маски, в данном случае, стало возможным благодаря принятому положению, что является еще одиним анестезиологическим преимуществом.

Во-вторых, что касается преимуществ одновременного подхода, длительное хирургическое вмешательство может привести к снижению температуры тела пациента, несмотря на использование теплых одеял, и теплой ирригации. На самом деле, известно, что риск развития гипотермии и озноба у пациентов, подвергающихся эндоскопической операции на мочеполовом тракте, является многофакторным, но связан также с количеством используемой промывной жидкости и длительностью процедуры [26]. В результате снижения воздействияи этих аспектов (риска изменения гемодинамики и возникновения послеоперационного озноба из-за возможного переохлаждения, связанного с длительной интраоперационной ирригацией) восстановительный период сокращается.

В-третьих, одновременный двусторонний подход сокращает общее время операции и, следовательно, время пребывания в операционной, по сравнению с двусторонней последовательной процедурой и, очевидно, с поэтапными операциями. В этом случае общая продолжительность операции составила 80 минут вместо приблизительно 140 минут, если процедура была сделана последовательно, а не одновременно.

Чрескожная нефролитотомия была выполнена в положении лежа на спине, что позволило значительно сократить время операции, это является одним из основных преимуществ этой позиции [27]. Более того, несмотря на то, что метод ретроградной уретероскопии в сочетании с чрескожной нефролитотомией был описан много лет назад [28], данное положение было выбрано скорее интуитивно. Некоторыми авторами ECIRS (Endoscopic Combined IntraRenal Surgery) данная методика была предложена в качестве нового стандарта [29].

В эпоху реформирования системы здравоохранения, где целью является сокращение расходов и улучшение обслуживания, этот факт (сокращение время операции) не следует недооценивать. Данная экономия затрат может быть экономически важной, при условии учета таких переменных как время пребывания в стационаре, койко-день и анестезия, время предоперационной подготовки и послеоперационного выхаживания, в том числе лабораторные анализы и радиологическая визуализация, использование оборудования и одноразовых инструментов, введения лекарственных средств [30]. Однако, с другой стороны, недостаток одновременной двусторонней процедуры заключается в том, что возмещение расходов на вторую процедуру составляет 50% от первой, что представляет собой препятствие для хирурга. В дополнение к вышеупомянутым причинам, одновременное двустороннее лечение мочекаменной болезни предлагает такие преимущества как короткий период пребывания в стационаре, восстановление пациентовпроисходит быстрее, гарантируя такую же эффективность и безопасность, как и при поэтапном лечении.

Потенциальный недостаток одновременной двусторонней манипуляции – увеличение количества осложнений. На первый взгляд, риск возрастает в два раза по сравнению с поэтапной процедурой. На самом деле, общий риск, по существу, эквивалентен и, в основном, оценивается количеством поврежденных почек. Другими словами, риск осложнений просто растянут по времени, а не связан с одномоментным проведением процедуры. В заключение, одновременная двусторонняя процедура является сложной хирургической манипуляцией, чьи преимущества не перевешивают потенциальные риски из-за вовлечения в процесс обеих почечных единиц. Конечно, она должна быть предложена только пациентам с соответствующими показаниями; проведение данной манипуляции возможно только в специализированных центрах, где опытные хирурги имеют все современные эндоурологические материалы в пределах операционной.

Одновременные двусторонние эндоскопические манипуляции являются реальным и безопасным методом лечения. Данное оперативное вмешательство может быть предложено пациентам с двусторонней мочекаменной болезнью, в случаях, когда конкременты имеют средние размеры. Положение пациента на спине облегчает выполнение этой сложной комбинированной процедуры.

1. Johnson CM, Wilson DM, O'Fallon WM et al. Renal stone epidemiology: a 25- year study in Rochester, Minnesota. Kidney Int 1979;16:624-31.

2. Stamatelou KK, Francis ME, Jones CA et al. Time trends in reported prevalence of kidney stones in the United States: 1976-1994. Kidney Int 2003;63:1817-23.

3- SLJ Lee, LT Koh, KK Ng, FC Ng. Incidence of Computed Tomography (CT) detected urolithiasis. 20012, Suppl. of AFJU, vol. 18, 1st ESD "Experts in Stone Disease" Conference, p. 60. www.esdconference.com/ ESD2012/pdf/POSTERS/PP-081.pdf

4-Williams SK, Hoenig DM. Synchronous bilateral percutaneous nephrolithotomy. J endourol 2009; 23: 1707-12

5-Proietti S, Sortino G, Giannantoni A et al. Single-session supine bilateral percutaneous nephrolithotomy. Urology. 2015; 85:304-9.

6-Hollenbeck BK, Schuster TG, Faerber GJ et al: Safety and Efficacy of Same-Session Bilateral Ureteroscopy J Endourol. 2003; 17:894-8

7-Mason BM, Koi PT, Hafron J et al: Safety and Efficacy of Synchronous Percutaneous Nephrostolithotomy and Contralateral Ureterorenoscopy for Bilateral Calculi J Endourol 2008; 22: 761-765

8- Peng Y, Li L, Zhang W, Chen Q et al. Single-Stage Bilateral Versus Unilateral Retrograde Intrarenal Surgery for Management of Renal Stones: A Matched-Pair Analysis. J Endourol. 2015; 29:894-8

9- Alkan E1, Avci E, Ozkanli AO, Acar O, Balbay MD. Same-session bilateral retrograde intrarenal surgery for upper urinary system stones: safety and efficacy. J Endourol. 2014;28:757-62.

10-Chon Ch, Chung SY, NG CS, Fuchs GJ. Simultaneous bilateral retrograde intrarenal surgery for bilateral complex upper tract stone disease. Urology 2005, 65:572-74

11- Chung SY, Chon CH, Ng CS, Fuchs GJ. Simultaneous bilateral retrograde intrarenal surgery for stone disease in patients with significant comorbidities. J Endourol. 2006; 20:761-5.

12- Ibarluzea G, Scoffone CM, Cracco CM, et al. Supine Valdivia and modified lithotomy position for simultaneous anterograde and retrograde endourological access. BJU Int. 2007 Jul;100:233-236.

13- Camilleri JC, Schwalb DM, Eshghi M et al:Bilateral same session ureteroscopy. J Urol. 1994;152(1):49-52.

14 Deliveliotis C, Picramenos D, Alexopoulou K et al: One-session bilateral ureteroscopy: is it safe in selected patients?Int Urol Nephrol. 1996;28(4):481-4.)

15- Bandi G, Vicentini FC, Triest JA. Anuric renal failure after same-session bilateral atraumatic flexible ureteroscopy. Int Braz J Urol. 2007;33:193-4.

16-Johnson DB, Pearle MS. Complications of ureteroscopy. Urol Clin North Am 2004; 31: 157-71

17- McAlister FA, Bertsch K, Man J et al. Incidence of and risk factors for pulmonary complications after nonthoracic surgery. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:514-7.

18- Mitchell CK, Smoger SH, Pfeifer MP et al. Multivariate analysis of factors associated with postoperative pulmonary complications following general elective surgery. Arch Surg. 1998;133:194-8.

19- Smetana GW. Preoperative pulmonary evaluation. N Engl J Med 1999; 340: 937-44

20- Fleischmann KE, Goldman L, Young B, Lee TH. Association between cardiac and noncardiac complications in patients undergoing noncardiac surgery: outcomes and effects on length of stay. Am J Med 2003; 115: 515-20

21- Yu SH, Beirne OR. Laryngeal mask airways have a lower risk of airway complications compared with endotracheal intubation: a systematic review. J Oral Maxillofac Surg. 2010;68:2359- 76.

22-Giusti G. Editorial comment. J Urol. 2015;194:1306.

23-Kwee MM1 , Ho YH, Rozen WM. The prone position during surgery and its complications: a systematic review and evidence-based guidelines. Int Surg. 2015;100:292-303.

24- Whitacre W, Dieckmann L, Austin PN. An update: use of laryngeal mask airway devices in patients in the prone position. AANA J. 2014;82:101-7.

25-Staender S. CON: laryngeal masks must not be used for surgery in the prone position. Eur J Anaesthesiol. 2014;31:256-8.

26-Mirza S1, Panesar S, AuYong KJ et al. The effects of irrigation fluid on core temperature in endoscopic urological surgery. J Perioper Pract. 2007;17:494-7, 499-503.

27-De Sio M1, Autorino R, Quarto G, Calabrò F, Damiano R, Giugliano F, Mordente S, D'Armiento M.: Modified supine versus prone position in percutaneous nephrolithotomy for renal stones treatable with a single percutaneous access: a prospective randomized trial. Eur Urol. 2008;54:196-202

28 Grasso M, Nord R, Bagley DH.: Prone split leg and flank roll positioning: simultaneous antegrade and retrograde access to the upper urinary tract.J Endourol. 1993 Aug;7(4):307-10

29 Scoffone CM, Cracco CM, Cossu M, Grande S, Poggio M, Scarpa RM.: Endoscopic combined intrarenal surgery in Galdakao-modified supine Valdivia position: a new standard for percutaneous nephrolithotomy? Eur Urol. 2008;54:1393-403.

30- Bagrodia A, Raman JD, Bensalah K, et al.: Synchronous bilateral percutaneous nephrostolithotomy: analysis of clinical outcomes, cost and surgeon reimbursement. J Urol. 2009;181:149-153