Авторы: Taisheng Liang¹, Chenming Zhao², Gang Wu¹, Botao Tang¹, Xiangdong Luo¹, Shangguang Lu¹, Yu Dong¹ и Huan Yang^2*

* Для переписки: yhpz123@163.com

¹ Отделение урологии, госпиталь Руйкан, который является филиалом Университета китайской медицины Гуанси, Наньнин, Китай

² Отделение урологии госпиталя Тунцзи, медицинский колледж Тунцзи, Университет науки и технологии Хуажжун, Ухань, Китай

Резюме:

Введение: лечение сложных двусторонних почечных камней является важной задачей для урологов. Цель данного исследования заключалась в оценке эффективности и безопасности мультитрактной двусторонней перкутанной (чрескожной) нефролитотомии (ПНЛ) в сочетании с EMS литотрипсией для лечения таких случаев.

Методы: Двадцать семь пациентов со сложными двусторонними почечными камнями подверглись мультитрактной ПНЛ. ПНЛ начиналась с создания чрескожного нефростомического доступа под ультразвуковым контролем с последующей фрагментацией и удалением камней при помощи EMS литотриптора. Затем эти же манипуляции выполнялись на ипсилатеральных и контралатеральных почах до завершения операции. Нефростомы оставлялись после операции для использования доступов при двухэтапной и трехэтапной процедуре ПНЛ. Были собраны и проанализированы до- и послеоперационные клинические данные.

Результаты: В 24 случаях почечные камни с обеих сторон были полностью удалены за три сеанса ПНЛ. Среди них в четырех, тринадцати и семи случаях проводилось соответственно одно, два и три вмешательства. Общий показатель избавления от камней составил 88,9%. Добиться полного удаления камней у трех пациентов не удалось. Среднее время операции составляло 78,7 (26-124) мин, средний показатель кровопотери составил 97,3 (30-250) мл, а средняя продолжительность пребывания в стационаре составила 18 (10-31) дней. Ни один пациент не нуждался в переливании крови, послеоперационная лихорадка наблюдалась в 6 случаях. В течение отдаленного послеоперационного периода рецидивы камнеобразования наблюдались у 6 пациентов.

Выводы: мультитрактная ПНЛ под контролем ультразвука с использованием литотриптера EMS является эффективным методом лечения сложных почечных камней. Исходя из нашего опыта, выполнение нескольких доступов с обеих сторон одновременно безопасно.

Ключевые слова: Двусторонние сложные почечные камни, Мультитрактная ПНЛ

Введение:

К сложным почечным камням, как правило, относятся коралловидные, множественные камни, а так же камни анатомически или функционально аномальных почек. Из-за сложных этиологических факторов, большого размера камней, высокого операционного риска и высокой частотой рецидивов, хирургам всегда сложно лечить такие камни, особенно когда поражены обе почки. С тех пор как Фернстрем в 1976 году впервые описал чрескожную нефролитотомию (ПНЛ) под рентгеноскопическим контролем, этот метод стал стандартным для лечения крупных почечных камней [1]. Сложные камни часто требуются множественных нефростомических доступов, длительного времени операции и повторных процедур, что увеличивает опасность дополнительных осложнений, таких как кровотечение, инфекция и ухудшение функции почки. Тем не менее, согласно действующим рекомендациям, ПНЛ по-прежнему является основным методом удаления больших или коралловидных почечных камней [2, 3]. Имея опыт такой техники, можно безопасно выполнять многотрактную ПНЛ на двух почках за один раз. За последние 4 года мы выполнили 27 двусторонних многотрактных процедур ПНЛ для удаления сложных почечных камней, что позволило нам оценить безопасность и эффективность такой тактики.

Методы:

В период с октября 2011 года по ноябрь 2015 года в наше отделение были пролечены 27 пациентов (12 мужчин и 15 женщин) с двусторонними сложными камнями. Средний возраст составил 47,8 (41-63) года. Все пациенты наблюдались по поводу камней почек от 6 до 17 лет. Восемь пациентов уже были оперированы ранее, пятеро с одной стороны и трое с обеих сторон. Все камни были расценены как множественные двусторонние или коралловидные с помощью компьютерной томографии (КТ) брюшной полости и обзорной урографии (ОУ). Размер камня варьировал от 2,5 до 8,6 см. Три случая были осложнены разной степени односторонним гидронефрозом, и девять случаев – разной степени двусторонним гидронефрозом. Урологические анатомические аномалии наблюдались у пяти пациентов: у троих был стеноз лоханочно-мочеточникового сегмента (СЛМС), у двоих удвоенная почечная лоханка.

Процедуры ПНЛ и другие виды лечения пациентов производились по стандартной методике. ПНЛ выполнялась под эпидуральной анестезией. Для ретроградного введения физиологического раствора и создания, при необходимости, искусственного гидронефроза, во время операции, в литотомическом положении в почечную лоханку ретроградно устанавливался наружный мочеточниковый катетер 6 Fr. Затем пациент укладывался на живот с поднятой почечной областью. Чрескожная пункция почки производилась под контролем ультрасонографии (FCUBE9, Корея) с использованием иглы 18 калибра (Urovison, Германия). Первый тракт (доступ) вел к основной массе камней, производился подальше от почечных столбов (Бертиниевых колонн- прим)., обычно через среднюю заднюю чашечку. Затем проводник устанавливался в почечную лоханку к целевому камню. По проводнику производили расширение тракта до 24 Fr политетрафторэтиленовыми расширителями (Urovison, Германия). В соответствии с показателями твердости камней, для их фрагментации и удаления мы применяли пневматический и ультразвуковой эндоскопический литотриптер (Electro Medical Systems / EMS-IV). После того как камни, находящиеся в поле зрения, были удалены через первый доступ, для удаления камней из других чашечек аналогично создавались второй или третий пункционные доступы. После литотрипсии антеградно в мочеточник проводился внутренний стент 6-Fr, оставляемый на 4 недели. Операция завершалась установкой нефростомических трубок 20-Fr в каждом тракте. Пример создания нескольких доступов показан на рис. 1. Для выявления резидуальных камней через 5-7 дней после ПНЛ всем пациентам выполнялась ОУ. При необходимости вторая и третья ПНЛ выполнялась чресфистульно по уже имеющимся нефростомическим трактам. При подтверждении полного отсутствия камней, все нефростомические трубки удалялись. Оценивались пред- и послеоперационные клинические параметры а так же осложнения. Для оценки осложнений, связанных с ПНЛ, использовалась классификация Клавьена-Диндо [4].

Для оценки влияния количества эпизодов ПНЛ на хирургическую травматичность, мы разделили пациентов на 3 группы. Мы сравнили время госпитализации и кровопотерю соответственноо в 3-х группах. Статистическая обработка результатов была выполнена с использованием программного обеспечения для статистики IBM SPSS 22. Результаты считались статистически достоверными, когда значение p было меньше 0,05.

Результаты:

Были прооперированны 54 почки у 27 пациентов. Чрескожные пункции выполнялись под контролем ультрасонографии. Сывороточный креатинин варьировал от 123,4 до 667,2 мкМоль/л, у восьми пациентов наблюдалась почечная недостаточность. Предварительные анализы мочи показали, что в 13 случаях наблюдается лейкоцитурия, среди которых у шести пациентов была обнаружена Escherichia coli. Пациенты с инфекцией мочевых путей получали лечение культуро-специфическими антибиотиками до тех пор, пока анализы мочи на инфекцию не становились отрицательными. Между тем, те пациенты, у которых посевы мочи были отрицательными, получали профилактическую антибактериальную терапию за 3 дня до операции. Демографические данные пациентов представлены в таблице 1.

Полного очищения от камней с обеих сторон удалось достигнуть у 24 пациентов. В качестве примера полного удаления камней, результаты рентгенографии одного из них показаны на рис. 2. Четырем пациентам потребовалась одна операция, 13 пациентов нуждались в повторной ПНЛ, а семи пациентам потребовалось три сеанса ПНЛ. Полного удаления камней не удалось достигнуть у трех пациентов, хотя один из них перенес два сеанса, а двое – три сеанса многотрактной ПНЛ. Общий показатель полной очистки камней за три операции составил 88,9%. Среднее время операции составляло 78,7 (26-124) мин. Интраоперационная кровопотеря составила 97,3 (30-250) мл. Тяжелое кровотечение наблюдалось у двух пациентов из-за травмы слизистой оболочки и разрыва шейки чашечки, хотя ни одному из них не потребовалось переливание крови. У шести пациентов наблюдалась послеоперационная лихорадка, и у двух было подтверждено наличие инфекции мочевой системы. Чтобы предотвратить возможный септический шок, пациенты с лихорадкой получали антибиотики широкого спектра действия в течение 3 дней, пока температура тела и анализы крови не вернулись к норме. Ни у одного пациента не наблюдался симптоматический гидроторакс или другие повреждения висцеральных органов. По классификации Клавьена-Диндо шестерых пациентов отнесли ко II классу в связи с назначением антибиотика, тогда как 21 пациент расценен как 1 класс. Средняя продолжительность пребывания в стационаре составляла 18 (10-31) дней.

После выписки из стационара все пациенты находились под наблюдением в течение 20 (2-42) месяцев. Во время послеоперационного периода в двух почках из всех пролеченных развилась нефропатия. Креатинин сыворотки крови у трех пациентов увеличился на 13,4-132,6 мкМоль/л по сравнению с предоперационным уровнем. Однако у других пациентов он снизился или остался на нормальном уровне. Средний уровень креатинина сыворотки крови составлял 116,8 (72,5-154,3) мкМоль/л. У шести пациентов наблюдался рецидив камнеобразования, что потребовало проведения дополнительных процедур ПНЛ или экстракорпоральной ударноволновой литотрипсии (ЭУВЛ) в сочетании с медикаментозной терапией. Все результаты операций показаны в таблице 2.

Статистический анализ показал, что не было существенной разницы в кровопотери среди 3 групп (p = 0,083). Тем не менее, увеличение сеансов операций сопровождалось более длительным пребыванием в стационаре (р <0,001).

Обсуждение:

Сложные камни чрезвычайно опасны для почек, так как они могут вызвать инфекцию, атрофию паренхимы, почечную недостаточность и даже образование злокачественных опухолей. Для их удаления всегда требуется создание множественных доступов, что позволяют достичь полного удаления конкрементов и избежать применения дополнительных процедур, таких как ЭУВЛ или ретроградная интраренальная хирургия (РИРХ). Однако создание множественных перкутанных трактов часто связаны с более высоким риском кровотечения [5]. Кроме того, несмотря на усовершенствование инструментов и технологий за последние десятилетия, мультитрактная ПНЛ очень трудна для овладения и требует большого опыта хирурга [6].

В некоторых исследованиях было показано, что открытая или лапароскопическая операция по удалению камня является эффективным методом лечения сложных камней почкек и, как сообщается, дает лучшие результаты по полному удалению камней за одно вмешательство [7, 8]. Тем не менее, ПНЛ можно повторить, тогда как повтор открытой или лапароскопической операции после первого вмешательства достаточно затруднителен. Кроме того, при открытой или лапароскопической операции трудно одномоментно удалить двусторонние почечные камни. В отличие от этого, в исследованиях Cho отмечено, что у пациентов со сложными камнями мультитрактная ПНЛ по уровню безопасности и эффективности соответствовала обычной однотрактной ПНЛ [9]. В рекомендациях AUA также было высказано предположение, что ПНЛ с несколькими доступами в качестве монотерапии является безопасным и эффективным способом лечения коралловидных камней, который в 79% приводит к полному избавлению от камней при частоте осложнений15% [3].

Безопасная и эффективная ПНЛ всегда начинается с успешных пункций, особенно при сложных почечных камнях. В нашем исследовании у всех 27 пациентов не было никаких серьезных осложнений, хотя у всех пациентов мы лечили обе почки за один раз. Мы создавали тракты под контролем ультрасонографии. По сравнению с флюороскопией, ультрасонография обладает рядом преимуществ: она более доступна, не связана с излучением и может показать трехмерную структуру почек путем поворота датчика [10]. Основываясь на нашем опыте, ультрасонография может отчетливо выявлять дилатацию чашечки, а также анатомические аномалии. Все трактаты могут быть точно направлены по линии, проходящей через середину шейки почечной чашечки и свод соответствующей почечной чашечки. Таким образом, тракты обеспечивали наиболее прямой доступ к фрагментам камней с наименьшим травматическим эффектом. В то же время исключалась травматизация соседних внутренних органов. Более того, ультразвуковой контроль осуществлялся на всех этапах операции вплоть доокончания дилатации тракта, что позволяло удостовериться в отсутствии признаков кровотечения. Путем прицельной пункции можно полностью избежать сильного кровотечения.

Метод мультитрактной ПНЛ по-прежнему вызывает противоречивые споры. Главной областью критики является интраоперационная безопасность, поскольку считается, что более чем одна дилатация тракта может стать причиной повышения частоты осложнений. Помимо более высокого риска кровотечения, после мультитрактной ПНЛ может наблюдаться значительное повышение креатинина сыворотки крови и снижение его клиренса [11], означающие, что множественные тракты могут нанести ущерб почечной функции. Однако, в нашем исследовании только у трех пациентов наблюдалось послеоперационное повышение креатинина сыворотки, а в исследованиях других авторов отсутствуют доказательства того, что множественные тракты стали причиной почечной недостаточности [12-14]. Более того, в ряде исследований сообщается, что при мультитрактной ПНЛ по сравнению с однотрактной ПНЛ не отмечалось существенной разницы в частоте осложнений, [9, 11]. В нашем исследовании ни у одного пациента не развилось тяжелое интраоперационное или послеоперационное осложнение, ни один пациент не нуждался в переливании крови. Это доказывает, что выполнение более одного доступа за одну операцию не всегда сопровождается высоким риском осложнений. В исследовании Singla максимальное количество трактов, используемых для лечения одной почечной единицы, достигало шести при допустимой травматичности [15]. Однако мы должны признать, что при лечении сложных камней, особенно при двустороннем поражении, безопасность обязательно должна быть на первом месте. Хотя двусторонняя ПНЛ более эффективна чем односторонняя ПНЛ и может проводиться как детям, так и взрослым, она предполагает более высокий уровень общих осложнений, таких как лихорадка, периодическая боль, острая почечная недостаточность и рвота [16]. Кроме того, при гематурии или лейкоцитурии после двухсторонней операции, мы не можем определить сторону поражения.

Принимая во внимание эти риски, мы проводили тщательное обследование каждого пациента до операции, чтобы точно удостовериться, что двусторонняя ПНЛ может быть выполнена без осложнений. Длительность всех операций была в пределах 2 часов, мы всегда начинали оперировать с той почки, которая казалась более легкой для лечения, что облегчало контроль риска развития сепсиса. Для каждого пациента первый доступ был основным, обеспечивающим удаление большей части камней и ликвидацию обструкции. При обнаружении сильного кровотечения или гноя в моче операция немедленно прекращалась, а тракты оставлялись для повторной процедуры. С другой стороны, мы признаем, что увеличение количества вмешательств неизбежно продлевает среднее время пребывание в стационаре, что ведет к увеличению финансовых затрат и более высокому риску нозокомиальной инфекции, необходимости подготовки перед каждым перкутанным вмешательством, особенно у пациентов с инфекцией мочевой системы. Учитывая эти факторы, для повышения эффективности данной операции без снижения ее безопасности требуется большой опыт проведения таких вмешательств.

Для фрагментации сложных камней мы использовали литотриптер EMS четвертого поколения, совмещая применение пневматической и ультразвуковой энергии. Дробление и удаление камня можно также проводить с помощью вакуумного отсоса. Обычный физиологический раствор вешался примерно на один метр выше почки, тем самым он использовался в качестве промывающего раствора без помпы. Сочетание с системой аспирации позволяло обеспечить чистоту хирургического поля при сохранении низкого давления в почечной лоханке. Использование этого устройства сокращало время операции и одновременно увеличивало ее безопасность и эффективность. В нашем исследовании только у шести пациентов наблюдалася послеоперационная лихорадка, которая быстро купировалась. В исследовании Wang, EMS литотриптор оказался безопасным даже для лечения калькулезного пионефроза, который считался противопоказанием для проведения ПНЛ [17].

Несмотря на то, что большинству пациентов требовалось более одного этапа операции, многотрактная ПНЛ значительно улучшала эффективность удаления камней. Показатель полного удаления, достигнутый максимально за три сеанса ПНЛ, был равен 88,9%, а частота рецидивов в течение 42 месяцев составила 6 из 23. Сложные камни часто возникают из-за наличия внутренних факторов организма, таких как инфекция, нарушение обмена веществ или анатомическая аномалия, которые в нашем исследованиии наблюдались у пяти пациентов и указывали на то, что профилактика является гораздо более важной и сложной задачей для урологов. Хотя многотрактная ПНЛ является подходящим вариантом удаления камней из анатомическими аномальных почек, эффективность ее в плане снижения риска рецидива камнеобразования крайне ограничена. Возможно, сочетание лапароскопического и эндоскопического лечения станет следующим направлением в лечении такой категории пациентов [18, 19].

Вывод:

Ультрасонография вместе с пневматическим и ультразвуковым эндоскопическим литотриптером широко используется в Китае при проведении ПНЛ. С их помощью мультатрактная ПНЛ становится эффективным и безопасным методом лечения двусторонних сложных почечных камней. Учитывая ограниченные размеры выборки и ретроспективный характер нашего исследования, требуются более тщательные мультицентровые рандомизированные исследования с большим размером выборки.

Аббревиатуры

ПНЛ: Перкутанная нефролитотомия;

EMS: «Electro Medical Systems»;

КТ: Компьютерная томография;

ОУ: Обзорная урография;

ЭУВЛ: Экстракорпоральная ударноволновая литотрипсия;

РИРХ: Ретроградная интраренальная хирургия

Список литературы:

1.Patel SR, Nakada SY. The modern history and evolution of percutaneous nephrolithotomy. J Endourol. 2015;29(2):153–7.

2.Türk C, Knoll T, Petrik A, et al. Guidelines on urolithiasis. Eur Assoc Urol. 2015. https://uroweb.org/guideline/urolithiasis/?type=pocket-guidelines.

3.Assimos DG, Lingeman JE, et al. AUA guideline on management of staghorn calculi: diagnosis and treatment recommendations. J Urol. 2005; 173(6):1991–2000.

4.Clavien PA, Barkun J, de Oliveira ML, et al. The Clavien-Dindo classification of surgical complications: five-year experience. Ann Surg. 2009;250(2):187–96.

5.Akman T, Binbay M, Sari E, et al. Factors affecting bleeding during percutaneous nephrolithotomy: single surgeon experience. J Endourol. 2011;25(2):327–33.

6.Desai M, Jain P, Ganpule A, et al. Developments in technique and technology: the effect on the results of percutaneous nephrolithotomy for staghorn calculi. BJU Int. 2009;104(4):542–8.

7.Basiri A, Tabibi A, Nouralizadeh A, et al. Comparison of safety and efficacy of laparoscopic pyelolithotomy versus percutaneous nephrolithotomy in patients with renal pelvic stones: a randomized clinical trial. Urol J. 2014; 11(6):1932–7.

8.Haggag YM, Morsy G, Badr MM, et al. Comparative study of laparoscopic pyelolithotomy versus percutaneous nephrolithotomy in the management of large renal pelvic stones. Can Urol Assoc J. 2013;7(3–4):E171–175.

9.Cho HJ, Lee JY, Kim SW, et al. Percutaneous nephrolithotomy for complex renal calculi: is multi-tract approach ok? Can J Urol. 2012;19(4):6360–5.

10.Li J, Xiao B, Hu W, et al. Complication and safety of ultrasound guided percutaneous nephrolithotomy in 8,025 cases in China. Chin Med J (Engl). 2014;127(24):4184–9.

11.Hegarty NJ, Desai MM. Percutaneous nephrolithotomy requiring multiple tracts: comparison of morbidity with single-tract procedures. J Endourol. 2006;20(10):753–60.

12.Aron M, Yadav R, Goel R, et al. Multi-tract percutaneous nephrolithotomy for large complete staghorn calculi. Urol Int. 2005;75(4):327–32.

13.Fei X, Li J, Song Y, et al. Single-stage multiple-tract percutaneous nephrolithotomy in the treatment of staghorn stones under total ultrasonography guidance. Urol Int. 2014;93(4):411–6.

14.Chen J, Zhou X, Chen Z, et al. Multiple tracts percutaneous nephrolithotomy assisted by LithoClast master in one session for staghorn calculi: report of 117 cases. Urolithiasis. 2014;42(2):165–9.

15.Singla M, Srivastava A, Kapoor R, et al. Aggressive approach to staghorn calculi-safety and efficacy of multiple tracts percutaneous nephrolithotomy. Urology. 2008;71(6):1039–42.

16.Kadlec AO, Greco KA, Fridirici ZC, et al. Comparison of complication rates for unilateral and bilateral percutaneous nephrolithotomy (ЧН) using a modified Clavien grading system. BJU Int. 2013;111(4 Pt B):E243–248.

17.Wang J, Zhou DQ, He M, et al. One-phase treatment for calculous pyonephrosis by percutaneous nephrolithotomy assisted by EMS LithoClast master. Chin Med J (Engl). 2013;126(8):1584–6.

18.Yin Z, Wei YB, Liang BL, et al. Initial experiences with laparoscopy and flexible ureteroscopy combination pyeloplasty in management of ectopic pelvic kidney with stone and ureter-pelvic junction obstruction. Urolithiasis. 2015;43(3):255–60.

19.Zheng J, Yan J, Zhou Z, et al. Concomitant treatment of ureteropelvic junction obstruction and renal calculi with robotic laparoscopic surgery and rigid nephroscopy. Urology. 2014;83(1):237–42.